富血小板血浆治疗术知情同意书

富血小板血浆治疗术知情同意书

尊敬的 ：

您好！

根据您目前的病情，且目前消炎止痛药物您不能耐受，其他关节注射的方法疗效不好，关节置换不能接受的情况下。经与您协商，您同意施行自体富血小板血浆治疗术。首先您有此手术适应症，手术医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和器械、术中或术后可能出现的并发症、手术风险以及替代医疗方案等。希望能帮助您了解相关知识并作出您的选择。

一般项目

姓 名性 别年 龄 岁住院号

科 室 病 房床 位

医

师

告

知

【术前诊断】

【拟行手术指征及禁忌症】 手术指征：。

手术禁忌症：

（1）穿刺部位周围皮肤病、皮肤破溃、或不能排除其他疾病引起的关节肿胀、积液 ；

（2）凝血功能异常或者重症血小板缺少，可根据病情补充血小板、凝血因子，使凝血功能恢复正常后再进行穿刺注射；

（3）全身感染性疾病如败血症

（4）应用皮质激素治疗停药未超过两周者；

（5）膝关节腔内有假体。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，我们选择如下治疗方法和手术方式：

富血小板血浆治疗术

【建议拟行手术名称】 富血小板血浆治疗 ……此处隐藏322个字……（或患者委托人代理人）已明白知晓并理解了上述信息。

经治医师签字： 签字时间:年月 日 时分签字地点：

术者签字：签字时间:年月 日 时分签字地点：

患者及委托代理人意见

我及委托代理人确认：

贵院医师已向我解释过我的病情及所接受的手术并已就 （请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细的说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是有创伤性的治疗手段，但由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在着医师不可事先预见的危险情况；

贵院医师已向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询并得到了满意的答复。

（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）

我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术的风险。

并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案和实施必要的抢救。

患者签字: 委托代理人签字:

签字时间:年 月 日时 分签字地点:

我（填不同意）接受该手术方案，并愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。

患者签字: 委托代理人签字:

签字时间:年 月 日时 分签字地点:

备

注

如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。